Inschrijven – Tandarts Hennink – HEEMSTEDE

Inschrijven

Als u bij ons patiënt wilt worden, kunt u tijdens kantooruren bellen om een afspraak te maken voor een intakeconsult. Tijdens dit consult maakt u kennis met de praktijk en medewerkers. Hierbij worden uw persoonlijke, tandheelkundige en algemene medische gegevens gedocumenteerd. Vervolgens stellen wij, in overleg met u, een tandheelkundig zorgplan op.

Ons telefoonnummer is 023-5292877 en wij zijn bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 8:30 en 12:00 en tussen 13:30 en 16:30.

Tevens kunt u onderstaand formulier invullen om u in te schrijven.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


ONLINE INSCHRIJVEN

Onze praktijkwebsite staat open voor nieuwe patiënten

SCHRIJF U HIER DIRECT IN